메디칼타임즈=최선 기자대표적인 비만대사수술법으로 꼽히는 위 소매 절제술과 루와이 위 우회술을 비교 임상한 결과 안전성 면에서 차이가 없다는 연구 결과가 나왔다.스웨덴 예테보리대 살그렌스카 아카데미 외과 소속 수잔 헤드버그 등 연구진이 진행한 루와이 위 우회술(Roux-en-Y Gastric Bypass) 대 위소매 절제술의 비교 임상시험 결과가 국제학술지 JAMA Network에 30일 게재됐다(doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.53141).고도 비만 및 관련 합병증을 치료하기 위해 위의 크기를 제한하거나 위에서 소장으로 우회로를 만드는 비만대사수술에는 크게 위 조절 밴드술과 위 소매 절제술, 루와이 위 우회술이 있다.대표적인 비만대사술법으로 꼽히는 위 소매 절제술과 루와이 위 우회술이 안전성 면에서 차이가 없다는 연구 결과가 나왔다.위 소매 절제술(Sleeve Gastrectomy, SG)은 위의 종축을 따라 소매 모양으로 위를 절제해 위 용적을 줄이고 섭취량을 제한하는 수술이다.루와이 위 우회술(Roux-en-Y Gastric Bypass, RYGB)은 위를 식도부근에서 잘라서 분리한 후 소장과 연결해 주는 수술로 섭취량 제한과 흡수 제한의 두 가지 효과를 얻을 수 있다.SG와 RYGB는 각각 수술 시간, 수술 난이도, 체중 감량폭 등에서 차이가 있지만 비교 임상의 관점에서 차이를 규명한 연구는 적은 편이다.수잔 헤드버그 교수는 SG와 RYGB 수술 후 실제 안전성 면에서 차이가 발생하는지 확인하기 위해 2015년 10월 6일부터 2022년 3월 31일까지 비만 수술 적격자(BMI 35~50)를 대상으로 무작위 임상시험을 진행했다.총 1만 4182명의 적격 환자 중 878명은 SG에, 857명은 RYGB에 무작위 할당한 후 합병증, 모든 부작용, 심각한 부작용 발생 여부 및 90일 사망률을 평가했다.분석 결과 평균(SD) 수술 시간은 SG이 RYGB 대비 더 짧았다(47분 대 68분).수술 후 평균 입원 기간은 두 그룹 모두 1일이었고 30일 재입원율은 SG이 3.1%, RYGB이 4.0%였다.90일 동안 사망자는 없었고 30일 동안 이상반응 발생률은 SG군과 RYGB군에서 각각 40건(4.6%)과 54건(6.3%), 심각한 부작용 발생률은 SG가 15건(1.7%), RYGB가 23건(2.7%)으로 두 그룹간 유의미한 안전성 차이는 나타나지 않았다.수잔 헤드버그 교수는 "1차 비만 수술을 받은 1735명의 환자를 대상으로 한 이 무작위 임상 시험에서 SG와 RYGB 모두 그룹 간 임상적으로 유의미한 차이가 없었다"며 "두 수술은 안전성 관련 위험이 낮은 것으로 평가된다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자위 소매 절제술과 같은 체중 감량 수술이 위식도 역류 질환(GERD)의 발생률 및 위암 위험을 높인다는 우려가 나오고 있지만 연구 결과 실제 가능성은 적은 것으로 확인됐다.미국 코넬의대 표트르 J. 고레키 등 연구진이 진행한 비만 수술 후 위식도암의 상관성 연구 결과가 국제학술지 자마에 11일 게재됐다(doi:10.1001/jamasurg.2022.6999).비만 수술은 비만이 있는 사람들의 암 발병 위험을 감소시키지만 식도암, 위암의 연관성에 대해선 여전히 논란이 있다.자료사진위 일부를 절제하는 위 소매 절제술이나 식도 아래쪽, 위의 최상부에 의료용 실리콘 밴드를 설치하는 위밴드 수술이 식도 원위부 및 위식도 접합부에 영향을 미치는 만큼 암 위험에 영향을 미칠 수 있다는 것.연구진은 비만 수술 후 식도암의 발병 위험이 변했는지 확인하기 위해 중증 비만환자 90만 8849명의 코호트 분석으로 그 상관성을 조사했다.2010년 1월 1일부터 2017년 12월 31일까지 프랑스 국가건강 데이터베이스에 기록된 비만 수술을 받은 18세 이상 성인과 받지 않은 성인을 대상으로 식도암과 위암 발병률 및 전체 병원 내 사망률을 비교했다.비반 수술은 위 밴딩 조절, 위 우회술, 위 소매 절제술이 포함됐다.비만 수술을 받은 총 30만 3709명(여성 24만 5819명, 평균 나이 40.2세)과 수술을 받지 않은 환자 60만 5140명(여성 50만 929명, 평균 나이 40.4세)을 1:2로 일치시켰다.총 337명의 환자가 추적관찰 기간 동안 식도위암에 걸렸는데, 비만 수술 그룹에서 83명, 비수술군에서 254명이 발생했다.연간 인구 10만 명당 발병률로 환산하면 수술 그룹에선 4.9명, 비수술군에선 6.9명으로 오히려 비수술군에서의 발암 위험이 더 높았다(사건발생비 1.42).암 발생 위험비(HR)는 수술 그룹에서 유의하게 떨어졌고(HR 0.76), 전체 사망률 역시 수술 그룹에서 유의미하게 낮았다(HR 0.60).연구진은 "심각한 비만을 가진 전국적인 환자 집단에서 비만 수술은 식도 및 위암 발생률과 전반적인 병원 내 사망률을 유의하게 감소시켰다"며 "이는 식도 및 위암의 위험을 증가시키지 않고 심각한 비만에 대한 치료로 비만 수술을 수행할 수 있음을 시사한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자비만대사수술 후 암 발병 위험이 32%, 암으로 인한 사망 위험이 48% 감소한다는 연구 결과가 나왔다. 이같은 연구는 비만 수술로 달성된 상당한 체중 감량이 암에 대한 장기적인 보호를 제공한다는 주장을 뒷받침한다.비만 수술 적용 후 암 발현율 및 생존율 관련 예후를 살핀 SPLENDID 임상 결과가 미국당뇨병학회(ADA) 82차 과학세션 및 국제학술지 자마에 동시 공개됐다(doi:10.1001/jama.2022.9009).그간 비만이 여러 암종의 발현과 연관돼 있다는 점에 착안, 미국 오하이오주 클리블랜드 클리닉의 알리 아미니안(Ali Aminian) 교수 등의 연구진은 비만대사수술 적용 후 실제 암 발현 위험이 감소하는지 연구에 착수했다.자료사진SPLENDID 임상은 비만을 가진 성인 3만 318명을 대상으로 했다. 평균 연령은 46세였고 체질량지수는 45kg/㎡였다.연구진은 루와이 위 우회술(66%) 또는 위 소매 절제술(34%)을 받은 5053명을 비만 수술을 받지 않은 2만 5265명과 1 대 5 비율로 나눠 비교했다.비만 수술을 받은 환자는 10년간 평균 27.5kg를 감량했지만 수술을 받지 않은 환자들은 2.7kg 감량에 그쳤다.6.1년의 중간 추적 기간 동안 암은 비만 수술 군에서 96명, 비수술 군에서 780명이 발생했는데 이를 1000인년당으로 환산하면 수술 군은 3건, 비수술 군은 4.6건으로 수술 군에서의 위험 감소가 나타났다.비만 관련 암 누적 발생률 역시 2.9% 대 4.9%로 비만 수술군에서 유의미하게 낮았고 다양한 암종 중 자궁 내막암이 53% 감소하는 등 일부 암 유형 발현율에도 영향을 끼쳤다.비수술군의 10년 동안 암 관련 사망률 1.4% 대비 수술군은 0.8%로 사망 위험이 약 48% 가량 감소했다.이같은 수술 적용의 효과는 성별, 나이, 인종에 따른 분석에서도 비슷하게 재현됐고 위 우회술과 위소매 절제술 모두에서 유사하게 관찰돼 가장 중요한 요소는 '체중 감량'임이 입증됐다.연구진은 "이 연구는 암 위험과 사망률을 줄이기 위해 의도적인 체중 감량의 중요성을 환기시킨다"며 "암 예방 효과를 위해 환자는 체중의 20~25%를 줄여야 하는데, 이는 식이요법만으로는 거의 불가능하다"고 치료 요법으로써의 비만대사수술의 필요성에 대해 언급했다.

메디칼타임즈=최선 기자미국 소화기협회(AGA)가 위식도역류질환(GERD)에 대한 양성자펌프 억제제(proton pump inhibitor, PPI) 처방 용법을 구체화했다.실제 GERD 환자 중 PPI 처방을 통해 효과를 보는 환자는 절반에 그쳐 개인화된 처방 및 치료 접근 방식이 필요하다는 판단에 따른 것이다.19일 의학계에 따르면 미국 소화기협회가 전문가 검토를 통해 마련한 GERD 환자용 PPI 제제 용례 지침이 내달 AGA 임상 실습 업데이트에 게재될 예정이다(doi.org/10.1016/j.cgh.2022.01.025).위산이 식도 내로 역류해 속쓰림 및 신물, 신트림 등의 증상을 유발하는 GERD는 식도에 조직 손상을 일으켜 형태학적 변화를 초래한다. 보통 위산 분비 억제 효과를 지닌 PPI를 처방하는데 환자의 절반 정도는 효과를 보지 못하는 것으로 알려졌다.AGA는 총 14개 항목에 걸쳐 PPI 제제 용법을 구체화했다.먼저 임상의는 문제가 되는 속쓰림, 역류 및/또는 비심장성 흉통을 나타내는 환자에게 4~8주간의 단일 용량 PPI 요법을 시험적으로 제공해야 한다.AGA , GERD 관련전문가 합의문 중 일부반응이 부적절할 경우 1일 2회로 증량하거나 1일 1회 보다 효과적인 산 억제제로 전환할 수 있다. 적절한 반응이 있을 때 PPI는 가장 낮은 유효 용량으로 줄여야 한다.만일 GERD이 불확실한 환자에 PPI 요법을 계속해야 하는 경우, 투약 후 12개월 이내에 적절성과 용량을 평가하고 PPI 요법에 대한 장기간 무선 역류 모니터링과 함께 내시경을 시행해 장기간 PPI 요법의 적절성 여부를 확인해야 한다.성가신 속쓰림, 역류 및/또는 비심장성 흉통 발생 등 PPI에 적절하게 반응하지 않거나 관련 증상이 존재할 때 내시경 검사를 시행해야 하며, 미란성 역류 질환(LA 분류상 B 이상) 또는 바렛식도에 긴 분절(≥3cm)이 없는 경우 GERD 표현형을 지정하거나 GERD 질환이 아닌 것을 배제하기 위해 96시간 이상 장기간 무선 pH 모니터링을 수행해야한다.내시경을 통한 GERD 증상 평가에는 미란성 식도염 검사(LA 분류에 따라 등급 분류), 횡격막 열공, 축방향 열공 탈장 길이 및 바렛식도 검사(프라하 분류에 따라 등급 분류)가 포함된다.식도 외 독립적인 증상이 있고 역류가 의심되는 환자에서는 약물에 대한 객관적 역류 검사를 시행해야 한다.이는 경험적 PPI 시험보다 선호된다.GERD가 입증된 환자의 경우 치료에도 불구하고 식도 관련 증상이 지속되면 PPI에 대한 이동 24시간 pH 임피던스 모니터링을 고려해야 한다. 또 GERD 표현형에서 보조 약물 요법을 개인에 따라 구분해야 사용해야 한다. 보조제로는 돌발성 증상에 대한 알지네이트 제산제, 야간 증상에 대한 야간 H2 수용체 길항제, 역류 또는 트림 증상에 대한 바클로펜, 위운동 장에 대한 위장운동촉진제가 포함된다.임상의는 기능적 속쓰림 또는 식도 과민성 역류 과민증 및/또는 행동 장애와 관련된 역류 질환이 있는 환자에서 최면 요법, 인지 행동 요법, 횡격막 호흡 및 이완 전략을 위해 약리학적 신경 조절 및/또는 행동 치료사에게 의뢰해야 한다.GERD 진단 환자의 경우 위저추벽성형술 및 자력 (식도)괄약근 증강술이 효과적인 수술 옵션이며, 신중하게 선택된 환자에서는 절개 없는 경구 위저추벽성형술이 효과적인 내시경 옵션이다.GERD 진단을 받은 비만 환자에서 루와이 위 우회술은 효과적인 1차 항-역류 중재술이고 비만이 아닌 환자에서도 치료 옵션으로 고려할 수 있는 반면, 위소매절제술은 GERD를 악화시킬 가능성이 있어 주의가 필요하다.

메디칼타임즈=문성호 기자 국내에서 비만대사수술을 시행하는 병원과 의료진 대부분이 진료지침에서 권고하는 양보다 영양제를 부족하게 처방하고 있다는 연구가 나와 주목된다. 고대의료원 연구진 17일 고대 안암병원 비만대사센터 박성수 교수 연구팀(박성수, 권영근, 하재인)은 비만대사수술을 시행하는 병원의 70%가 넘는 곳에서 진료지침 권고 양보다 부족하게 영양제를 처방하는 것으로 나타났다고 17일 밝혔다. 비만대사수술은 위의 용적을 줄이는 등의 수술적 요법을 통해 궁극적으로 영양소의 흡수를 줄여 비만과 대사질환을 치료한다. 그러나 비만대사수술 이후 미세영양소 검사 시점은 진료지침에서조차 명확하게 제시되지 않으며, 각 수술센터에서는 저마다의 스케쥴을 가지고 검사를 진행하고 있어 기준의 정립이 필요한 실정이었다. 박성수 교수팀은 비만대사수술 환자들의 수술 후 미세 영양소 상태와 적절한 검사 시점에 관해 연구했다. 세계 여러 기관에서 기존에 발표한 82개의 연구를 토대로 루앙와이 위 우회술과 위소매절제술을 통해 비만대사수술을 받은 환자 1만 4706명의 데이터를 메타분석한 것. 연구 결과, 대부분의 비만대사수술 센터에서 미세 영양소 관리에 소홀하고 있다는 것이 밝혀졌다. 권영근 교수는 "철분은 연간 두 번 이상, 비타민 B12는 연간 한 번은 확인하는 것이 미세 영양소 결핍을 사전에 예방하기 위해 필요하다"며 "엽산이나 비타민D 검사는 영양제를 잘 챙겨서 복용중이라면 굳이 검사가 필요하지 않다"고 밝혔다. 하재인 연구원은 "다행스럽게도 권장량보다 조금 부족하게 영양제를 복용하더라도 거의 대부분의 사람들은 수술 후 미세 영양소 결핍을 충분히 예방할 수 있는 것으로 나타났다"고 검사와 아울러 꾸준한 영양제 섭취의 중요성을 강조했다. 연구를 책임진 박성수 교수는 "전 세계 모든 비만대사센터에서 환자 진료 시 참고할 수 있도록 종합적인 미세영양소 검사스케쥴을 제시했다"며 "정확한 시기에 필요한 검사를 할수 있도록 하여 환자의 검사비용을 절약하고 동시에 소홀함 없는 검사가 이뤄질 수 있다"고 설명했다. 한편, 이번 연구는 세계비만연맹(World Obesity Federation)의 공식 학술지 Obesity Reviews에 게재되며 국제적인 주목을 받고 있다.

메디칼타임즈=이인복 기자비만 수술의 대표적인 두가지 방법 중 위 우회술이 소매술에 비해 추가 수술 등 후유증 위험이 더 높다는 연구 결과가 나왔다. 추가로 복수 수술을 받거나 내시경 등의 추가 조치가 필요할 확률이 훨씬 높았던 것. 이에 따라 과연 이번 연구 결과가 비만 수술의 경향에 영향을 줄지 주목된다. 웨이크 포레스트 의과대학 크리스티나 H. 루이스 (Kristina H. Lewis) 교수가 이끄는 연구팀은 비만 수술간에 위험성을 비교 분석하고 현지시각으로 18일 미국의사협회지(JAMA)에 그 결과를 게재했다(10.1001/jamanetworkopen.2019.17603). 연구진은 2010년부터 2017년 사이 비만 수술을 받은 1만 3027명을 대상으로 수술 후 관리를 추적 관찰했다. 이 가운데 우회술을 받은 환자는 4476명, 소매술은 8551명이었다. 그 결과 우회 수술을 받은 환자는 소매술을 시행한 환자보다 후유증으로 인한 추가적인 수술을 받을 가능성이 20%가량 높았다(aHR 0.80). 구체적으로 담도 수술을 받을 확률이 23% 높았고 탈장 수술을 받을 위험은 무려 40%까지 상승했다. 수술 후 문제로 인해 내시경 검사를 받을 위험도 66%나 올라갔으며 장 문제 겪을 확률도 62%나 되는 것으로 분석됐다. 특히 수술 후 다시 비만 상태에 빠지거나 추가적 시술이 필요한 경우도 1.8배에 달하는 것으로 조사됐다. 이러한 연구 결과는 비만 수술의 방법을 선택하는데 큰 지표가 될 수 있다는 것이 연구진의 견해다. 우회 수술이 체중 감량과 당뇨병 완화면에서 소매술보다 효과적인 것은 분명하지만 추가 수술 등의 위험성도 함께 가지고 있다는 점에서 혜택을 고민해야 한다는 주장이다. 연구를 진행한 루이스 교수는 "비만 수술은 비만 환자에게 가장 효과적인 체중 감량 방법이라는 점은 부인할 수 없으며 수술도 예전보다 안전해 지고 있다는 사실은 의심할 여지가 없다"고 설명했다. 이어 그는 "하지만 대표적인 두가지 수술 방법 중 어느 것이 우월한지에 대해서는 이같은 혜택과 위험성을 함께 고민해야 할 것"이라며 "수술 목표에 따라 이에 대한 균형을 충분히 검토해 환자에게 적합한 수술법을 택해야 한다"고 제언했다.

메디칼타임즈=박양명 기자고대안암병원 위장관외과 박성수 교수는 지난 5일 미국에서 한통의 이메일을 받았다. 메일을 보낸 이는 "한국에서 유명 가수가 배리아트릭 수술을 받다가 숨졌다는 이야기를 들었다. 어떻게 된 사연인가"라고 물었다. 박성수 교수(사진출처: 고대안암병원 홈페이지) 박 교수는 "신씨가 5년 전 위 밴드술을 받았지만 이 수술이 그를 숨지게 한 것은 아니다. 그는 2년 전 위 밴드를 제거했다. 그의 죽음은 소장 천공과 복막염, 패혈증과 관련이 있는 것으로 추정된다"며 한국의 상황을 전했다. 이어 "비만 수술에 대한 건강보험 적용이 거의 성사 단계였는데 이번 사건 때문에 (대중에게 비만 수술의 위험성이 부각돼) 힘들어질까 우려하고 있다"고 토로했다. 박 교수는 5일 한국식품커뮤니케이션포럼(KOFRUM) 주최로 열린 포럼에 참석해 고도비만 수술의 보험 적용이 시급하다고 주장했다. 건강보험심사평가원은 2004년 8월 "비만 수술은 의학적 안정성이 확보됐다고 보기 어려운 수술"이라는 이유로 보험 적용을 불허했다. 그러나 박 교수는 "고도비만 환자는 비만 수술로 얻는 이익이 잃는 것보다 훨씬 크다"며 관련 데이터를 제시했다. 그가 제시한 자료에 따르면 비만 수술을 받은 고도 비만 환자의 수술 후 5년 내 사망률은 수술 받지 않은 고도 비만 환자보다 89%나 낮았다. 위 밴드술을 받은 지 30일 내 사망률은 0.05%(위 소매절제술은 0.11%, 위 우회술은 0.14%)로 국내 병ㆍ의원에서의 위암 수술 사망률(0.5%, EU 8.9%)보다도 낮다. 박 교수는 "각종 수술에 대해 보수적인 입장을 보이는 영국도 BMI가 35∼40이면서 제2형 당뇨병ㆍ고혈압 등 심각한 관련 질환을 함께 갖고 있거나 BMI 40 이상인 사람에게 비만 수술을 권하고 있다"고 설명했다. 이어 "BMI가 50 이상이면 비만 수술은 최우선적으로 선택해야 하는 치료법"이라고 강조했다. BMI는 체질량지수를 뜻하는 말로 자신의 키를 체중의 제곱으로 나눈 값이다. BMI 35 이상이면 고도 비만이다. 박 교수는 "우리나라는 비만 수술에 대해 건강보험 적용이 되지 않아 수술 대상을 제한하는 기준이 없다"며 "환자가 수술을 원하면 할 수 있다"고 말했다. 그는 "비만 수술을 지방 흡입ㆍ체형 관리 등 미용성형으로 오인하는 사람이 많은데다 비만 수술은 위험하다는 편견이 건강보험 적용을 가로막고 있다"며 "신해철 씨 사고의 불똥이 엉뚱하게 고도비만 환자에게 튀지 않아야 한다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=이인복 기자국내 의료진이 최근 각광받는 약물인 DPP4 억제제 보다 2배 이상 효과가 좋은 당뇨 수술법의 원리를 입증해 학계의 주목을 받고 있다. 순천향대 서울병원 외과 허경열, 김명진 교수팀은 최근 축소 위 우회술의 당뇨 치료효과를 입증했다고 19일 밝혔다. 허 교수팀은 축소 위 우회술을 받은 176명의 2형 당뇨환자의 수술 전과 후 각각 경구 혈당부하 검사를 통해 인크레틴(GIP와 GLP-1) 수치 변화를 비교했다. 축소 위 우회술을 받은 뒤 당화혈색소와 체질량 지수 변화 그 결과 수술 전 184pg/ml·min-1의 수치를 보이던 GIP호르몬은 수술 1개월 만에 98pg/ml·min-1로 무려 47%가 감소했다. 또한 췌장조직의 재생과 인슐린 분비에 필수적인 GLP-1은 108pg/ml·min-1에서 311pg/ml·min-1로 2.9배 증가 했다. 음식물에 포함된 영양분이 위를 거쳐 상부 소장으로 들어가면 인크레틴으로 알려진 GIP(Gastric inhibitory Polypeptide)를 분비하게 되며 하부 소장에 다다르면 GLP-1(Glucagon Like Peptide-1) 호르몬을 분비해 인슐린 분비를 촉진하게 된다. 즉, GIP호르몬이 줄어들수록, GLP-1 호르몬은 늘어날 수록 당뇨 치료 효과가 우수하다는 뜻이다. 이러한 효과는 최근 당뇨 조절 약물로 각광 받는 DPP-4 억제제의 효과를 크게 앞서는 수치다. 실제로 DPP-4 억제제의 경우 GLP-1의 증가효과가 130-190%정도이지만 축소 위 우회술은 무려 288%나 증가하는 우월한 효과를 보였다. 허경열 교수는 "최근 급증하는 2형 당뇨를 예방하고 치료하기 위해서는 식습관 개선이 가장 중요하다"며 "하지만 당뇨병이 생겼다면 수술 치료 효과가 탁월한 만큼 이를 적극적으로 고려해 볼만 하다"고 조언했다. 한편, 이번 연구 결과는 그 학문적 성과를 인정받아 Asian Journal of Surgery에 게재됐으며 11월 말 아시아 복강경외과학회 학술대회에서 구연발표될 예정이다.

메디칼타임즈=이인복 기자비만을 동반하지 않은 당뇨 환자에게 새로운 치료법으로 주목받고 있는 위 우회수술이 혈당 조절이 힘든 환자들에게 더 효과적이라는 연구결과가 나와 주목된다. 순천향대 서울병원 외과 허경열 교수는 최근 한국과 대만에서 위 축소 우회술을 받은 체질량지수 30이하의 2형 당뇨병 환자를 추적 관찰한 결과 분석했다. 허 교수는 98명의 마른 당뇨환자를 수술전 당화혈색소 9.0%이상과 미만으로 나눠 연구했다. 그 결과 수술 전 당화혈색소(HbA1C)가 9%미만이었던 56명은 수술 전 평균이 7.8%에서 수술 후 6.9%로 0.9%가 감소했다. 반면, 평균당화혈색소가 9% 이상이었던 42명의 환자군은 수술 전 10.3%에서 수술 후 7.1%로 3.2%로 감소폭이 더 컸다. 허경열 교수는 "연구결과를 종합해 보면 당화혈색소가 아주 높은 난치성 당뇨병치료에는 위 우회술 치료효과가 매우 좋다는 것을 알 수 있다"며 "실제 수술 전 당화혈색소가 높은 군 (HbA1C 9% 이상)과 그렇지 않은 군 (HbA1C 7% - 9%)에서 비슷한 효과가 있는 것을 확인할 수 있었다"고 강조했다.